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13. November 2016 Thema:

Wunddokumentation

Grundwissen: Die Wunddokumentation

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Die W-Fragen der Wunddokumentation

Was?“ „Wie?“ … „Wieso?“

Die Wunddokumentation ist ein unerlässlicher Aspekt in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden.

Im folgenden werden die Fragen: „Was muss dokumentiert werden?“, „Wie wird richtig dokumentiert?“ und „Wieso muss überhaupt dokumentiert werden?“ kurz und präzise beantwortet.

 

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Wunddokumentationsmuster der FA Ellipsa medical services GmbH

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Beginnen wir mit der Frage „Wieso?“

Die Wunddokumentation bildet die Grundlage der Therapie und ist gesetzlich vorgeschrieben.

Sie dient als

  • Therapiesicherung (Interdisziplinärer Informationsfluss)
  • Beweissicherung/ Durchführungsnachweis
  • Qualitätssicherung und –kontrolle

Ziele sind die

  • Professionelle Therapieplanung
  • Darstellung diagnostischer Ergebnisse
  • Erfassung und Beurteilung der Qualitätsindikation

Durch die Dokumentation ist im Verlauf jegliche Veränderung erkennbar und nachvollziehbar. Die Behandelnden haben stets einen Überblick über durchgeführte Untersuchungen, Maßnahmen und die Situation des Patienten.

Nun zu der Frage: „Was muss dokumentiert werden?“

In Anlehnung an den Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ muss bei Aufnahme eines Patienten stets eine entsprechende Anamnese stattfinden. Diese sollte neben Name und Geburtsdatum folgendes beinhalten:

  • Alter der Wunde
  • Entstehungsursache
  • Erstwunde? Rezidiv? Ggf. Anzahl der Rezidive?
  • Soziales Umfeld (z.B. Alleinlebend? Selbstständig? Bisherige Versorgung?)
  • Gewohnheiten (z.B. Alkohol? Nikotin?)
  • Allergien
  • Mobilität
  • Kontinenz
  • Ernährungs- und Flüssigkeitszustand (Adipositas? Kachexie? Malnutrition?)
  • Begleiterkrankungen, OP, Tumore
  • Medikamente
  • Schmerzen

Im spezifischen Bezug auf die aktuelle Wunde sollten dokumentiert werden:

  • Medizinische Wunddiagnose
  • Lokalisation
  • Wundgröße, Wundtiefe
  • Wundumgebung, Wundrand, Wundgrund
  • Exsudat
  • Wundgeruch
  • Infektionszeichen
  • Von der Wunde ausgehende Schmerzen
  • > ergänzend kann eine Fotodokumentation hilfreich sein

Wie“ dokumentiert/ beschreibt man nun die einzelnen Punkte?

Im Folgenden nun die Möglichkeit zur Beschreibung einiger, spezifischer Wundkriterien.

  • Die Medizinische Wunddiagnose sollte entsprechend der jeweiligen Klassifizierung erläutert werden (z.B. Nach Wagner/Armstrong beim Diabetischen Fußsyndrom oder nach EPUAP/NPUAP beim Dekubitus). Zudem sollten die bisherige Behandlung und Diagnostik der Wunde, sowie evtl. bestehende Grunderkrankungen dokumentiert werden.
  • Die präzise Angabe der Wundlokalisation durch korrekte Benennung der Körperregionen ist sehr wichtig.
  • Die Wundgröße und -tiefe kann durch die Parameter Form, Länge, Breite, Umfang, Tiefe, Volumen, Fläche und Unterminierung/Tunnel beschrieben werden. Zur Bestimmung dieser Parameter gibt es verschiedene Vorgehensweisen:→ Durchmessererfassung mittels Lineal (Länge und Breite )→ Volumetrie (Auslitern der Wunde zur Volumenmessung) → Tiefenbestimmung/ Ermitteln von Unterminierungen mittels steriler Materialien (z.B. Messsonde, Knopfkanüle, Pinzette) → Lokalisierung von z.B. Wundtaschen durch die „Wunduhr“ → Tracking/Planimetrie (EDV-gestützt oder manuell) → Digitale Messung durch fotooptisches Verfahren
  • Die Wundumgebung beschreibt die an den Wundrand angrenzende, originalgeschichtete Haut. Mögliche Begriffe zur Beschreibung sind: → Trocken, schuppig, feucht, rissig, mazeriert, haarlos, ödematös, gerötet, überwärmt, Ekzeme, Atrophie Blanche
  • Der Wundrand ist der Bereich zwischen Wundgrund und originalgeschichteter Haut (auch Epithelinseln in der Wundfläche). Diesen kann man folgendermaßen beschreiben: → Beschaffenheit: flach, wulstig, unterminiert, zerklüftet, hyperkeratös → Zustand: vital/avital, intakt, livide, gerötet, mazeriert, nekrotisch
  • Der Wundgrund wird dem Gewebetyp (Granulationsgewebe, Muskulatur, Bandstruktur, Knochen etc.) und der Farbbeurteilung (z.B. Fibrinbelag, Nekrosen, grünliche oder sonstige Verfärbungen etc.) nach beurteilt und beschrieben.
  • Das Exsudat/ Transudat (entzündlich/nicht entzündlich) kann in: → Qualität: serös, gelblich, klar, eitrig, hell, blutig, trübe, etc. → Und Quantität: kein, wenig, mittel, viel beschrieben werden.

Zusatz: Fotodokumentation

Diese kann die schriftliche Dokumentation ergänzen, den aktuellen Wundzustand visualisieren und deren Heilungsverlauf verdeutlichen.

Das Foto diente, wenn vorhanden, bislang nur als Ergänzung und war juristisch nicht relevant. Diese Überzeugung ist jedoch umstritten und hat sich im Laufe der Zeit grundlegend geändert.

Voraussetzung für die Durchführung ist die Einverständniserklärung des Patienten.

Wann sollte eine Fotodokumentation durchgeführt werden?

  • Bei Erstaufnahme, dann alle 7-14 Tage und bei Abschluss der Wundbehandlung
  • Bei Verschlechterung, nach chirurgischer Intervention, bei Befundänderung, außergewöhnlichen Belägen etc., kann oder sollte eine zusätzliche Fotodokumentation stattfinden

    Anforderungen an das Foto:

  • Sollte immer nach der Wundreinigung stattfinden
  • Muss dem jeweiligen Patient immer zuzuordnen sein (Name, Datum, Lokalisation, Seite)
  • Möglichst einfarbiger Hintergrund (keine weiteren Personen, Raumumgebung etc.)
  • Die Wunde sollte mindestens 1/3 des Bildes ausfüllen
  • Immer aus dem selben Winkel und Abstand fotografieren
  • Ggf. Übersichtsbild zur besseren Lokalisation

 

Quellen:

- https://www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Expertenstandards/Pflege_von_Menschen_mit_chronischen_Wunden/ChronWu_Akt_Auszug.pdf
- https://www.icwunden.de/wissenspool/wundkompendium/wundassessment/kriterien-der-wunddokumentation.html




 

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Autor dieses Beitrags: Sarah Balota

Sarah Balota ist examinierte Gesundheits- und Krankenpflegerin, OP-Schwester in der Orthopädie, Wundexpertin nach ICW, tätig im Wundaußendienst bei der Firma Ellipsa medical services GmbH und zuständig für die Implentierung der ambulanten NPWT- Therapie

Website des Autors: http://www.ellipsa.de

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