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27. November 2016 Thema:

Festlegung von Nahzielen

Grundwissen: Festlegung von Nahzielen

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Das Ziel bei der Wundbehandlung ist natürlich die vollständige Abheilung der Wunde. Bis zum Erreichen des Fernzieles ist es dennoch bei einer chronischen Wunde ein langwieriger Weg. Daher ist es ratsam, dass alle Beteiligten gemeinsam Nahziele formulieren und festlegen für jede Wundheilungsphase. Unzufriedenheit und Missmut, besonders beim Patienten, kann somit entgegen gewirkt werden und zur Patientenzufriedenheit beigetragen werden.

Nahziele sollen realistisch und in einem angemessenem festgelegtem Zeitraum erreichbar sein. Werden diese jedoch nicht in dem geplanten Zeitraum erreicht, sollten die Maßnahmen, sowie das Nahziel überdacht und eventuell geändert werden.

Die entsprechenden Nahziele richten sich nach den Wundheilungsphasen. Der Grundstein liegt jedoch bei einer gründlichen Diagnostik – Warum ist die Wunde entstanden, welche Störfaktoren müssen „beseitigt“ werden (bsp. Diabetes mellitus / pAVK / CVI / Druckeinwirkung)?

Nahziele für die jeweiligen Wundheilungsphasen

Exsudationsphase

1. Akut

Ziel: saubere Wundverhältnisse, intakte Wundränder und Umgebungshaut, Infektionsfrei Wunde, Schmerzen im persönlich akzeptablen Schmerzrahmen

Maßnahmen: 

→ Wundreinigung unterstützen – durch Débridement, geeigneten Wundspüllösungen

Mazerationen vermeiden – durch Wundrandschutz, Exsudatmanagement

Infektion verhindern bsp. durch Hygienemaßnahmen – keine Keimverschleppung! Verbandswechselintervall entsprechend der Exsudation anpassen

→ entsprechende Schmerztherapie

2. Chronisch

Ziel: Saubere Wundverhältnisse, Infektionsfreie Wunde, Überführung in die akute Reinigungsphase

Maßnahmen:

→ Wundreinigung unterstützen

→ Vorhandene Infektion bekämpfen – Abstrich durchführen, um Erreger zu ermitteln, evtl. entsprechende Antibiose, antimikrobielle Wundversorgung

Nekrosen, Beläge entfernen durch Débridement

3. Fehlend

Ziel: Nekrosenfreie Wunde, Überführung in die akute Reinigungsphase

Maßnahme: Nekrosen entfernen durch Débridement

Granulationsphase

1. Akut

Ziel: Gesundes Granulationsgewebe unterstützen, Verkleinerung der Wunde

Maßnahmen: 

→ Idealfeuchte Wundbehandlung durch ggf. Rehydrierung der Wunde (Schaumverband / Hydrokolloidverband / Hydrogel – entsprechend der Exsudation) oder Dehydrierung der Wunde – Verbandsmaterial und -intervall anpassen (bsp. Superabsorber, täglicher Verbandswechsel)

→ Schutz vor Trauma: Druckentlastung, atraumatischer Verbandswechsel

→ Schutz vor Infektionen

→ Wundruhe erhalten: „Weniger ist oft mehr“ – richtet sich jedoch nach der Sekretionsmenge

2. Chronisch

Ziel: Gesundes Granulationsgewebe erreichen, Überführung in die akute Granulationsphase

Maßnahmen:

Hypergranulation entfernen: leichter Druck, Exsudatmanagement (Feuchtigkeit begünstigt die Entstehung von Hypergranulation)

→ Dehydrierung der Wunde verhindern: Wundauflage anpassen (Schaumverband / Hydrokolloidverband / Hydrogel)

→ Druck und Trauma beseitigen

→ Infektion bekämpfen

→ Durchblutung verbessern: Kompressionstherapie (nach diagnostischer Abklärung), Bewegungstherapie, Lymphdrainage

3. Fehlend

Ziel: Saubere Wundverhältnisse, Überführung in die akute Granulations- oder Reinigungsphase

Maßnahmen:

→ Nekrosen, Beläge entfernen: Débridement

→ Dehydrierung der Wunde verhindern

Epithelisierungsphase

1. Akut

Ziel: Geschlossene Wunde

Maßnahmen:

→ Idealfeuchte Wundbehandlung

→ Schutz vor Trauma: Atraumatischer Verbandswechsel, Druckentlastung durch bsp. Lagerungen / spezielle Matratzen und Sitzkissen / Entlastungsschuh

→ Schutz vor Infektion

→ Wundruhe erhalten: Verbandswechselintervall reduzieren – „weniger ist oft mehr“

2. Chronisch

Ziel: Saubere Wundverhältnisse, Infektionsfreie Wunde, Narbenreduktion, Überführung in die akute Epithelisierungsphase

Maßnahmen: 

→ Infektion beseitigen

→ Beläge entfernen: Débridement

→ Hyperkeratosen beseitigen: Druckentlastung, ggf. ureahaltige Creme verwenden, Fußpflege / Podologe

→ Narbentherapie: durch Silikonprodukte (in Cremes oder Auflagen)

3. Fehlend

Ziel: Überführung in die akute Epithelisierungsphase, akute Granulations- bzw. Reinigungsphase

Maßnahmen: 

→ Hyperkeratosen beseitigen

→ Wundgrund und -rand auffrischen: Débridement

→ Nekrosen und Beläge beseitigen: Débridement

 

Merke – Cave!

Bei chronische Wunden, die keine Heilungstendenzen zeigen, muss unbedingt eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden!

  • Internistische Abklärung: Diabeteseinstellung, Immunstatus, onkologische Erkrankungen
  • Dermatologische Abklärung: Hauttumore, Autoimmunerkrankung
  • Chirurgische Abklärung: Gefäßsituation, Knochenbeteiligung
  • Chirurgische Intervention: Débridement: Auffrischung von Wundrand und -grund → Gefäßchirurgisch: Revaskularisierung bei pAVK → Orthopädisch: Behandlung von Osteomyelitis → Plastisch: chirurgische Deckung
  • Diätetische Abklärung: Ernährungsstatus, Ernährungsplan

 

Quellen:


Wundversorgung für die Pflege - Wiltrud Probst und Anette Vasel-Biergans

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