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Die Kompressionstherapie

GrundwissenKompressionKompressionstherapieUlcus crurisUlcus cruris venosum

Schätzungen in Deutschland gehen davon aus, dass bis zu 160.000 Menschen ein florides Ulcus cruris venosum (UCV) haben [1]. Kennzeichnend für ein UCV sind ödematöse Unterschenkel, trockene, schuppige, gelb-braun verfärbte (purpura jaune d`ocre) und juckende Haut, Hyperpigmentierungen, Hautverhärtung (Dermatoliposklerose), weiße Haustellen insbesondere im Knöchelbereich (Atrophie blanche) sowie eine hohe Wundexsudation. Diese Aspekte belasten den Patienten weit über die direkten Auswirkungen der Wunde hinaus. Als eine Säule der Behandlung des UCV ist die Kompressionstherapie somit wesentlich für Wiederherstellung, Förderung und Erhalt der Lebensqualität der Betroffenen.

Wirkweise der Kompressionstherapie

Infolge einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) erweitern sich die Venen krankhaft, so dass die Venenklappen ihre Ventilfunktion nicht mehr erfüllen können. In der Folge wird das venöse Blut nicht mehr ausreichend in Herzrichtung abtransportiert und versackt in den unteren Extremitäten. In der Kompressionstherapie üben verschiedene Materialien und Methoden Druck auf die venösen Gefäße aus, die sich dadurch wieder verengen. So können noch nicht zerstörte Venenklappen ihre Funktion als Rückstauventil wieder aufnehmen. Als weitere Folge dieser Gefäßverengung durch den äußeren Druck der Kompressionsversorgung nimmt die Fließgeschwindigkeit des Blutes zu. Zudem werden der venöse Rückfluss in Herzrichtung gesteigert, Ödeme reduziert, Abfallstoffe abtransportiert und die Haut wieder weicher sowie geschmeidiger. Die Reduktion des Ödems hat zudem eine schmerzlindernde Wirkung für den Betroffenen. Im Ergebnis erzielt und gewährleistet die sachgemäße Kompressionstherapie eine periphere Entstauung und ist die Grundlage für die Abheilung des UCV. In diesem Sinne gilt: jede sachgerechte Kompressionsversorgung ist besser als keine. Allerdings sind  Kompromisse hinsichtlich des Kompressionsdrucks zur Steigerung der Adhärenz des Betroffenen möglich.

Die Kompressionstherapie unterteilt sich in drei Phasen, die nacheinander ablaufen und unterschiedliche Versorgungsschwerpunkte haben: Entstauungsphase, Erhaltungsphase und Prävention.  

Versorgungsoptionen in der Entstauungsphase

In der Entstauungsphase wird das Ödem durch eine kräftige Kompressionsversorgung reduziert. Laut Studien ist hierfür ein Druck geeignet, der zwischen 40 und 60 mmHg liegt [2,3]. Allerdings ist es im pflegerischen Alltag kaum möglich, Sicherheit über tatsächlich erzeugte Druckwerte zu haben. Messgeräte (z. B. Kikuhime®, PicoPress®),die den Druck unterhalb der Kompressionsversorgung messen können, stehen in der Praxis kaum zur Verfügung

(Abb. 1 Messgerät zum Einüben korrekter Kompressionsbandagierungen. Im Praxisalltag leider schwer zu beschaffen – nur über das Ausland bestellbar und auch aus Kostengründen kaum verfügbar, Foto Kerstin Protz, Hamburg).

Bei sachgerechter Durchführung und entsprechender Adhärenz des Patienten sollte die Entstauungsphase  nach 3-4 Wochen beendet sein. Um die Entstauung zu überprüfen, sollten einmal pro Woche Umfangmessungen an Vorfuß, Knöchel und Wade erfolgen. Wenn keine Abnahme im Umfang zu erkennen ist, ist die Therapie zu korrigieren und anzupassen. Ursachen können eine unsachgemäße Kompressionsversorgung, eine eingeschränkte Funktion der Venenpumpen oder keine Akzeptanz für die Versorgung auf Patientenseite sein.

Unter sachgerechter und durch den Patienten akzeptierte Kompressionsversorgung reduziert sich der Beinumfang rasch. Daher sollten Materialien zum Einsatz kommen, die sich der Umfangabnahme entsprechend individuell anpassen lassen. Hierzu gehören: Kurzzugbinden,  Mehrkomponentensysteme und adaptive Kompressionsbandagen.

Kurzzugbinden

In Deutschland sind Kurzzugbinden die meist genutzte Versorgungsform in der Kompressionstherapie von Menschen mit UCV. Diese Binden haben ein Dehnungsvermögen von unter 100 % und erwirken in Bewegung einen hohen Arbeitsdruck, wenn das relativ unelastische Bindenmaterial der Muskelkontraktion einen Druck entgegensetzt. Bei ruhendem Bein besteht dann ein niedriger Ruhedruck. Bandagierungen mit Kurzzugbinden verlieren bereits nach kurzer Zeit an Druck, ihre Form und verrutschen. Zudem drückt die permanente Kompression Flüssigkeit aus dem gestauten Gewebe, was zu einer erhöhten Wundexsudation und dem Durchfeuchten der Binden führt. Aus diesen Gründen sind Kurzzugbinden täglich zu wechseln und zu waschen. Grundsätzlich sollte der Patient nicht ohne Kompressionsversorgung umherlaufen, da sonst ein bereits erzielter Enstauungserfolg vom Vortag verloren geht. Daher verbleiben Bandagierungen mit Kurzzugbinden kontinuierlich, also auch über Nacht, am Bein oder sollten vor dem ersten Aufstehen angelegt werden [3]. Letzteres ist insbesondere im ambulanten Sektor schwierig, da der Patient meist schon aufgestanden ist, bevor der Versorger eintrifft.

Obwohl Kurzzugbinden in Deutschland deutlich weiter verbreitet sind, haben sie gegenüber Mehrkomponentensystemen und adaptiven Kompressionsbandagen Nachteile [4]. Studien weisen auf Defizite bei der Anlage von Kurzzugbinden in der täglichen Praxis hin. So wird weder zuverlässig ein therapierelevanter Druck, noch eine fachgerechte Ausführung erreicht [5].Auch erfolgt eine Bandagierung mit Kurzzugbinden oft wochen- bis monatelang, ohne Überprüfung eines Entstauungserfolgs [6]. Für den Patienten bedeutet dies eine gravierende Minderung seiner Lebensqualität durch insuffiziente, auftragende, verrutschende Verbände.

Mehrkomponentensysteme

Eine zeitgemäße Versorgungsoption in der Entstauungsphase sind Mehrkomponentensysteme. Sie sind seit über 20 Jahren in Deutschland verfügbar, werden aber im Praxisalltag vergleichsweise zu Kurzzugbinden eher selten genutzt und sind Anwendern nicht bekannt. Mehrkomponentensysteme bestehen aus konfektionierten Sets mit 2-4 Komponenten, z. B. Polster-, Kompressions- und kohäsiven Fixierbinden. Ihre Anlage erfordert daher weniger Vorbereitungszeit als bei Kurzzugbinden. Zudem ist keine Kenntnis über komplexe Bandagierungstechniken notwendig. Dadurch sind solche Systeme anwenderfreundlicher als Kurzzugbinden. Herstellerseitig sind sie darauf ausgelegt, einen kräftigen Kompressionsdruck von ≥ 40-60 mmHg zu erzeugen. Um Hinweise auf den erzeugten Druck zu geben, nutzen einige Mehrkomponentensysteme spezielle Dehnungstechniken oder haben visuelle Markierungen, die eine korrekte Anlage erleichtern sollen. Die abschließende, kohäsive Binde gewährleistet den Erhalt des Anlagedrucks auch über mehrere Tage und beugt zudem einem schnellen Verrutschen vor. Einige Hersteller bieten sogenannte „Lite-Varianten“ an, die eine Kompressionsversorgung von Menschen mit arteriellen Durchblutungsstörungen, bei denen noch keine kritische Ischämie vorliegt, ermöglichen. Mehrkomponentensysteme können, je nach Entstauungssituation, bis zu sieben Tage am Unterschenkel verbleiben und sind weder waschbar noch wiederverwendbar. Dennoch sind sie kosteneffektiver, da sich schneller ein Entstauungserfolg einstellt, somit die Abheilung des UCV rascher voran schreitet und weniger Kosten für Verbandmittel entstehen. Studien weisen daher auf die Überlegenheit dieser Systeme gegenüber Kurzzugbinden hin [4,8].

Adaptive Kompressionsbandagen

Die ist eine relativ neue Versorgungsoption in Deutschland, die auch Klett-Bandage oder Wrap-Verband genannt wird. Diese Bezeichnungen leiten sich aus dem Aufbau dieser Systeme ab. Es handelt sich in der Versorgung von Menschen mit UCV um Unterschenkelmanschetten, die mit Klettverschlüssen befestigt werden. Auf diese Weise wird der jeweilige Anlagedruck individuell eingestellt und ist – im Gegensatz zu Bindenbandagierungen – jederzeit nachjustierbar. Bei einem System kann zudem über eine Messscheibe der erzielte Druck abgelesen werden. Die Klettungen der adaptiven Kompressionsbandagen gewährleisten das individuelle Nachjustieren bei Abnahme des Beinumfangs und ermöglichen Betroffenen und Angehörigen den eigenständigen Umgang mit ihrer Kompressionsversorgung [3,4,9,10]. Im Fußbereich wird meist nur ein Strumpf getragen, was für den Patienten weniger Schuhprobleme bedeutet.

Versorgungsoptionen in der Erhaltungsphase

Ulkus-Strumpfsysteme werden eingesetzt, wenn die Beine entstaut sind aber das Ulkus noch nicht abgeheilt ist, also in der Erhaltungsphase. Ein Unterziehstrumpf mit geringem Anlagedruck fixiert die Wundauflage und wird Tag und Nacht getragen. Aus hygienischen Gründen erfolgt ein täglicher Wechsel, weshalb jedem Ulkus-Strumpfsystem zwei Unterziehstrümpfe beiliegen[7,10]. Tagsüber wird darüber zusätzlich ein medizinischer Kompressionsstrumpf getragen, der vor dem Aufstehen anzulegen ist. Bei vielen dieser Systeme dient der Unterziehstrumpf dabei als Gleithilfe. Beide Strümpfe in Kombination erwirken den therapierelevanten Druck, meist Kompressionsklasse III. Solche Versorgungen gewährleisten die Beweglichkeit im Sprunggelenk und bedeuten für den Betroffenen, im Vergleich mit Bindenbandagierungen, weniger Schuhprobleme und Einschränkungen. Oft können die Patienten selbständig oder mit Unterstützung ihrer Angehörigen Ulkus-Strumpfsysteme an- und ausziehen.

Versorgungsoptionen in der Prävention

Das UCV ist abgeheilt. Nun liegt der Fokus auf der Vermeidung einer Neuentstehung einer Wunde (Rezidiv). Hierfür werden in der Prävention medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) als Rezidivprophylaxe meist ein Leben lang getragen. Oft ist dafür ein mittlerer Kompressionsdruck mit MKS in Kompressionsklasse (KKL) II ausreichend [3,7,10]. MKS sind entweder als Konfektionsware oder nach Maß in vier KKL erhältlich. Zudem gibt es zwei unterschiedliche Strickungen: flach- und rundgestrickt. MKS in jeder KKL sind aus feineren oder gröberen Material (Stiffness) für verschiedene Beinumfänge verfügbar. Die große Palette an diversen Farben, Mustern, Webungen oder sogar Strassbesatz soll die Patienten individuell ansprechen und ihre Adhärenz erhöhen. Für Menschen mit Problemhaut stehen zudem MKS mit Pflegestoffen oder aus besonders hautfreundlichen Materialien zur Verfügung. Zusammen mit der Strumpfversorgung sollte immer eine An- und Ausziehhilfe mit verordnet werden. Diese erhöht die Selbstpflegekompetenz des Patienten und schont gleichzeitig das Strumpfmaterial.

Venensport

Da Kompressionstherapie erst unter Bewegung, d. h. unter Aktivierung der Venenpumpen (Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpe), ihre eigentliche Wirkung entfaltet, sind regelmäßige, tägliche Bewegungsübungen Bestandteil von Therapie und Prävention des UCV [7].  Typische, einfache Venensportübungen sind: Trep­pensteigen, Spazierengehen, Greifübungen mit den Zehen, Fuß auf-/abwippen, -kreisen oder den Fuß über einen runden Gegenstand abrollen. Eine gute Eselsbrücke für den Betroffenen ist die sogenannte 3-S- und 3-L-Regel: Sitzen und Stehen ist Schlecht, Lieber Laufen und Liegen.   

Bei bettlägerigen Patienten können zwei Sekretbeu­tel zur Aktivierung der Muskelpumpen dienen. Dabei wird ein Beutel wie ein Luftballon aufgeblasen und über ein gekürztes Ansatzstück mit dem anderen verbunden. Der Patient kann nun, z. b. am Bettende, die Luft von einem in den anderen Beutel treten und so seine Venenpumpen aktivieren.

Grundlagen der Kompressionsbandagierung mit Kurzzugbinden

Es gibt keine wissenschaftlichen Belege für die Überlegenheit einer bestimmten Bandagierungstechnik (z. B. nach Pütter, Sigg, Fischer). Über die Effizienz einer Kompressionsbandagierung entscheidet deren sachgerechte Ausführung. Versorger sollten daher die Bandagierungstechnik nutzen, die ihnen am besten vertraut ist und in deren Anwendung sie sich sicher fühlen. Grundsätzlich sind folgende Aspekte bei jeder Kompressionsbandagierung zu beachten [3,7]:

  • Einen Baumwollschlauchverband, der in 2,5- bis 3-facher Unterschenkellänge vorbereitet und bis zur Kniekehle angelegt wird, als Hautschutz nutzen.
  • Zur Vermeidung von Druckstellen, Hautläsionen, Schnürfurchen und Schmerzen ist jede Kompressionsbandagierung zu unterpolstern, wobei zudem anatomische Unebenheiten auf- und abgepolstert werden.
  • Aufgrund von Verletzungsgefahr sind keine beiliegenden Fixierklammern zu nutzen. Der Bindenabschluss sollte mit Pflasterstreifen befestigt werden.
  • Die Auswahl der Bindenbreite orientiert sich an Form und Durchmesser des jeweiligen Körperteils.
  • Es werden mindestens 2 Binden, orientiert an Unterschenkelumfang und -länge, benötigt; ggf. auch mehr.
  • Jede Kompressionsbandagierung beginnt direkt unterhalb des Großzehengrundgelenks und folgt dann dem weiteren Zehenverlauf. Der Fuß befindet sich dabei in Dorsalflexion.
  • Die Fußstellung des Patienten gibt vor, ob die erste Binde von innen nach außen oder andersherum angelegt wird. Befindet sich der Fuß bereits in einer Innen- (Pronation)/Außenrotation (Supination), sollte die Bindenanlage korrigierend dagegen arbeiten. Bei Normalstellung kann die Anlagerichtung frei gewählt werden.
  • Von Beginn an ist auf einen guten Anlagedruck zu achten, da zu lockere Touren am Vorfuß Ödeme in diesem Bereich provozieren können.
  • Die Ferse ist grundsätzlich mit einzubinden, um Fensterödeme und Verletzungen zu vermeiden.
  • Die Binde wird immer in Herzrichtung abgerollt und nicht wieder zu den Füßen zurückgeführt.
  • Die Bindenanlage erfolgt immer unmittelbar auf der Haut und unter permanenten Zug. So modelliert sich die Binde gleichmäßig an das Bein an. Sie wird beim Abrollen nicht vom Körper weggeführt oder zu straff angezogen. Dies könnte das herzwärtige Druckgefälle stören und Einschnürungen, eine venöse Stauung, nervale Druckschäden oder Nekrosen zur Folge haben.
  • Nach Abschluss der Kompresssionsbandagierung wird der Schlauchverband bis kurz unterhalb des Knies hochgezogen, am oberen Ende über die Bandagierung umgeschlagen und mit Pflasterstreifen fixiert.
  • Bei Vorfuß- oder begleitenden Lymphödemen sind auch die Zehen mit kleinen elastischen Mullbinden locker zu komprimieren, um einen Ödemeinfluss zu vermeiden.
Quellen
[1] Heyer K et al. Epidemiology of Chronic Wounds in Germany: Analysis of Statutory Health Insurance Data. Wound Repair Regen. 2016; 24(2): 434–442.
[2] Partsch H et al. Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg. 2008; 34(5): 600–609.
[3] Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (2019), S2k - Leitlinie: Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/005
[4] Protz K et al. Kompressionsmittel für die Entstauungstherapie. Vergleichende Erhebung im Querschnitt zu Handhabung, Anpressdruck und Tragegefühl. Der Hautarzt. 2017; 69(3): 232–241.
[5] Protz K, Heyer K, Dörler M, Stücker M, Augustin M (2014). Kompressionstherapie - Kenntnisse und Anwendungspraxis. J Dtsch Dermatol Ges 12(9): 794-802.
[6] Protz K, Heyer K, Dissemond J, Temme B, Münter K-C, Verheyen-Cronau I, Klose K, Hampel-Kalthoff C, Augustin M (2016). Kompressionstherapie – Versorgungspraxis. Informationsstand von Patienten mit Ulcus cruris venosum. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Dec;14(12):1273-1283.
[7] Protz K, Dissemond J, Kröger K (2016). Kompressionstherapie – Ein Überblick für die Praxis, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg
[8] O`Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC (2012). Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 11: CD000265
[9] Mosti G, Cavezzi A, Partsch H, Urso S, Campana F (2015). Adjustable Velcro Compression Devices are more effective than inelastic bandages in reducing venous edema in the initial treatment phase: a randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 50: 358-374
[10] Dissemond J, Protz K, Reich-Schupke S, Stücker M, Kröger K (2016). Kompressionstherapie des Ulcus cruris. Der Hautarzt; 67:311-325.

Text und Foto von Kerstin Protz