Alternativen zu Silber

Verbandstoffkunde: Antimikrobiell wirkende Auflagen / Alternativen zu silberhaltigen Produkten

Eine antimikrobiell wirkende Substanz ist ein Stoff, der die Vermehrungsfähigkeit oder Infektiosität von Mikroorganismen reduziert oder abtötet bzw. inaktiviert.¹https://de.wikipedia.org/wiki/Antimikrobielle_Substanzen

Fast jede bekannte Wundauflagenherstellerfirma bietet in ihrem Produktsegment silberhaltige Wundauflagen an. Sie unterscheiden sich in der Verbandstoffart (Schaumverband, Wunddistanzgitter, Alginat, etc.), im Silbergehalt, der freisetzenden Silbermenge, Aufbau und Zusammensetzung. Die jeweiligen Indikationen und Kontraindikation sind der entsprechenden Packungsbeilage zu entnehmen. Silber zählt zu den ältesten Edelmetallen und die Industrie entwickelt immer weitere Produkte um gegen (mögliche) Keime antibakteriell vorzugehen. Silberhaltige Präparate sind nicht nur in medizinischen Produkten (Wundauflagen) erhältlich, sondern auch in Kosmetika, Bekleidung, etc.

Allerdings werden nun Alternativen gegenüber Silber in der Wundversorgung angeboten. Silberhaltige Produkte werden oftmals zu lange bzw. inadäquat (bsp. bei einer nicht infizierten / kritisch kolonisierten Wunde bzw. keine Hinweise auf eine starke Keimbelastung) angewendet. Infolgedessen wächst der Produktsektor mit PHMB (Polihexamethylenbiguanid = Polihexanid) aktuell stetig an. Desweiteren gibt es Hydrophobe Faser Produkte. Ebenfalls werden Produkte mit medizinischem Honig angeboten. Die Anwendung und die Wirksamkeit von diesen wird kontrovers diskutiert. Die Verwendung von Antiseptika stellt eine weitere Alternative zu silberhaltigen Präparaten dar.

⇒ Seit 01.12.2020 ist die Übergangsfrist zur Verbandmitteldefintion in Kraft getreten (s. auch Beschluss des G-BA). Die Übergangsfrist gilt vorerst bis zum 01.12.2021. Ab 02.12.2021 sind alle Produkte die unter die Produktgruppen nach § 54 Arzneimittel-Richtlinie (Sonstige Produkte zur Wundbehandlung) fallen, erstmal nicht mehr verordnungsfähig – solange keine Prüfung des medizinischen Nutzens vorliegt.

Hydrophobe Faser

Die Wirkung der hydrophoben Faser beruht auf einem physikalischen Prinzip, bei dem Keime auf Grund von hydrophoben Wechselwirkungen an die Faser gebunden werden. Die hydrophobe Substanz ist Dialkylcarbamoylchlorid (DACC). Die wirkstofffreie Wundauflage sind in verschiedene Verbandstoffarten erhältlich (s. unter Produkte)²Angaben des Herstellers

Wirkungsweise

Die spezielle Technologie verleiht eine stark hydrophobe (wasserabweisende) Eigenschaft. Viele pathogene Bakterien und Pilze sind von Natur aus hydrophob und binden sich deshalb irreversibel an das Sorbact^®-Gewebe. So wird mit jedem Verbandwechsel die Keimzahl in der Wunde reduziert und optimale Bedingungen für den natürlichen Wundheilungsprozess geschaffen.

Die Bakterien werden dabei zwar nicht abgetötet, aber mit jedem Verbandwechsel aus der Wunde entfernt. So reduzieren sich nach und nach die Keimanzahl. Es ist keine Resistenzentwicklung und keine Zytotoxizität vorhanden. Abhängig von der gewählten Auflage ist eine Sekundärabdeckung erforderlich.³Angaben des Herstellers

Indikation

• bei infizierten, kritisch kolonisierten und infektionsgefährdeten Wunden
• bei allen chronischen Wunden
• postoperativen Wundheilungsstörungen
• traumatischen Wunden
• Exzisionswunden (z.B. Abszesse)
• Tumorwunden⁴Angaben des Herstellers

Hinweis

• Darf nicht zusammen mit Salben, Cremes oder Öle angewendet werden, da es so zu einer starken Beeinträchtigung der antimikrobiellen Wirkung kommt bzw. diese inaktiviert wird.
• benötigen einen direkten Kontakt mit der Wunde
• nicht zusammen mit oxidierenden Lösungen, wie Hypochlorid oder Wasserstoffperoxid verwenden und bei trockenen Wunden (gilt nur für Cutimed® Siltec Sorbact)
• Tamponaden bei tiefen Höhlen / Fistelgängen sollten ca. 3 – 4cm herausragen⁵Angaben des Herstellers

Anmerkung

Laut einer Vergleichsstudie bzw. Pilotstudie zweier Wundauflagen (hydrophober Faserverband und silberhaltige Hydrofaserwundauflage), stellte sich heraus, dass sich der hydrophobe Faserverband signifikant effizienter in der Bakterienreduktion als die silberhaltige Hydrofaserwundauflage zeigte. ⁶(s. veröffentlichter Artikel in der Zeitschrift Wund Management 2016; 10 (3), S. 136, siehe auch Originaltext auf Englisch)

Produkte (alle von BSN medical)

• Cutimed® sorbact als Kompresse, Saugkompresse (weiße Seite nach oben!), Tamponade oder Tupfer. Sekundärverband notwendig
• Cutimed® sorbact Gel mit Hydrogel imprägnierte Kompresse, kann neben der antimikrobiellen Wirkung auch eine Autolyse bei Nekrosen bewirken. Sekundärverband notwendig
• Cutimed® sorbact Hydroactive B antimikrobieller, absorbierender Hydroaktivgelverband. Der Einsatz erfolgt bei geringer bis mäßiger Exsudation
• Cutimed® Siltec Sorbact  Kombination aus Cutimed® Siltec (superabsorbierender Schaumverband mit Silikonfilm auf der Wundkontaktseite) und Cutimed® sorbact zur hohen Exsudataufnahme
• Cutimed® Sorbion Sorbact Superabsorber bei sehr stark exsudierenden Wunden zum Exsudatmanagement und Infektionsprophylaxe bzw. bei infizierten Wunden⁷Angaben des Herstellers

Auflagen mit PHMB

Polyhexanid (PHMB) ist ein Antiseptikum zur Wundbehandlung. Die Anwendung erfolgt bei schlecht heilenden bzw. Wundheilungsstörung, chronischen Wunden, sowie bei infizierten, kritisch kolonisierten und infektionsgefährdeten Wunden. Polyhexanid hat ein breites Wirkungsspektrum, u. a. auch gegen den Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA).  Polyhexanid schädigt und tötet Bakterien bereits in sehr geringen Konzentrationen, indem es sich an die Zellwand von Bakterien bindet. Ferner ist PHMB Bestandteil von Flächendesinfektionsreinigern, Schwimmbadreinigern und Kontaktlinsen-Reinigungsprodukten (beispielsweise in einer Konzentration von 0,0001 – 0,0002 % enthalten). In Kosmetika wird Polyhexanid in zunehmendem Maße als Konservierungsmittel eingesetzt. Durch die antimikrobielle Wirkung werden immer mehr Produkte mit PHMB entwickelt.⁸https://de.wikipedia.org/wiki/Polyhexanid Dennoch wird an dieser Stelle auf die ECHA Studie im Jahr 2011 hingewiesen: Das Committee for Risk Assessment der Europäischen Chemikalienagentur (ECHA) stuft Polyhexamethylenbiguanid (PHMB, Polihexanid) als kanzerogenen Stoff der Stufe 2 (Carc.2) ein.⁹https://www.medmedia.at/das-medizinprodukt/kennzeichnung-von-medizinprodukten/

Produktbeispiele

• Suprasorb® P + PHMB (von Lohmann & Rauscher) Polyurethanschaumverband mit perforierter Wundkontaktschicht. Das im Schaum eingelagerte PHMB wirkt sowohl im Verband als auch in der Wunde, unter Anwendung von Kompression geeignet. Fixierung notwendig
• Suprasorb® X + PHMB (von Lohmann & Rauscher) reguliert die Feuchtigkeit der Wunde durch die Struktur der biosynthetischen HydroBalance-Fasern, gleichzeitig mit 0,3% PHMB der sowohl im Verband, als auch an der Wundoberfläche wirkt. Sekundärabdeckung mit einem hydroaktiven Verband, ansonsten kein HydroBalance-Effekt.
• Vulcosan®AMC (von ROGG) steriler, feuchter, gebrauchsfertiger Wundverband, getränkt mit 0,1 % PHMB Anti-Microbial-Complex. Kein Sekundärverband notwendig. Auch erhältlich als Hydrogel (ROGG® Hydrogel Plus)
• TRIGO®PHMB (von TrigoCare®) sterile, feuchte Vlieswundauflage mit Polyhexanid, Sekundärverband notwendig.
• Draco®Foam Infekt (von Draco) Schaumverband, erhältlich in adhesive und nonadhesive. Auch erhältlich als Hydrogel (Draco® Wundgel PHMB)¹⁰Angaben der Hersteller; Lohmann&Rauscher, ROGG, TrigoCare®, Draco

⇒ Wundauflagen mit Polihexanid fallen laut der neuen Verbandmitteldefinition in die Kategorie „Sonstige Produkte zur Wundbehandlung“!

Produktbeispiele für Polihexanid als Wundantiseptikum zur Wundreinigung

• Serag-Wiessner: Serasept®1 Lösung (0,02% Polihexanid); Serasept® 2 Lösung (0,04% Polihexanid)

Medizinischer Honig

Honig hat eine wundreinigende, autolytische, bakterizide / antimikrobielle und geruchsreduzierende Eigenschaften. Bedingt durch die Osmosewirkung und die bakterizide Art und Weise kommt es zur Geruchsminimierung. Die autolytische Wundreinigung wird unterstützt, folglich können Nekrosen und Beläge gelöst werden. ¹¹vgl: S.Danzer: Palliative Wundversorgung, 1. Auflage 2016, S. 68-69

Am Markt sind Produkte zur Wundbehandlung auf Basis von Manuka-Honig, Buchweizenhonig und Mischformen erhältlich.

Hinweise

Durch den osmotischen Effekt können vorübergehend Schmerzen im Wundbereich kommen, ebenso kann es zu einer Erhöhung der Exsudation kommen (Wasser wird aus dem umliegenden Gewebe entzogen) ¹²vgl: S.Danzer: Palliative Wundversorgung, 1. Auflage 2016, S. 69-70

Produktbeispiele

• Medihoney™: In Tubenform zum Auftragen in die Wunde, als Alginat und Distanzgitter sowie auch als Schutzcreme für den Wundrand erhältlich
• Principelle: Mischung aus Buchweizenhonig und MMP-regulierenden Metallionen imprägniert. Erhältlich in Gelform, als hydratisierte Superabsorber-Copolymer Wundauflage, Schaumverband und als Gaze
  
• Advancis medical: Manuka-Honig; erhältlich in Gelform, Alginat und als Gaze-Wundauflage ¹³Angaben der Hersteller; MediHoney™, Principelle; Advancis medical

⇒ medizinischer Honig als Wundauflage bleibt aktuell weiterhin erstattungsfähig.

Aktivkohle

Aktivkohle hat die Fähigkeit Eiweiß- und Geruchsmoleküle als auch Bakterien und deren Toxine zu binden. Die Bakterien werden allerdings wie bei den hydrophoben Faserverbänden (s. oben) nur gebunden und nicht abgetötet. ¹⁴vgl. S.Danzer, Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. erweiterte und überarbeitete Auflage, S.260

Anwendungshinweise

• Dürfen nicht zerschnitten werden
• Eignen sich auf Grund der Geruchsbindung bei übel riechenden Wunden zur Wundgeruchsminimierung

Produktbeispiele

• curea medical: curea P1 DUO active (beidseits anwendbar mit Superabsorberkern), curea P2 active (mit integrierten Wunddistanzgitter und Superabsorberkern)
• Lohmann & Rauscher: Vliwaktiv® (Aktivkohle-Saugkompresse)
• ConvaTec: CarboFlex® (Kombinationsprodukt, besteht aus einer absorbierenden Wundkontaktschicht, einer Aktivkohleschicht in der Mitte und einer weichen, wasserresistenten äußeren Schicht.) ¹⁵Angaben der Hersteller; curea medical, Lohmann & Rauscher, ConvaTec

Antiseptika

Ein Antiseptikum ist ein chemischer Stoff, der in der Medizin eingesetzt wird, um eine Wundinfektion und in weiterer Folge eine Sepsis zu verhindern. Man unterscheidet Antiseptika grundsätzlich von Antiinfektiva einerseits (z. B. Antibiotika) durch die Fähigkeit der letzteren, mittels des Blut- und Lymphsystems auch Erreger abseits von der Verabreichungsstelle systemisch im Körperinneren zu bekämpfen, und von Desinfektionsmitteln im engeren Sinne andererseits, welche Mikroorganismen auf toten Objekten zerstören. ¹⁶https://de.wikipedia.org/wiki/Antiseptikum

Povidon-Iod

Povidon-Iod (PVP-Iod, PVI, PVJ, Iodophor oder Poly(1-(2-oxo-1-pyrrolidinyl) ethylen)iod-Komplex) ist ein wasserlöslicher Komplex von Iod mit Polyvinylpyrrolidon (PVP, Povidon), der als Desinfektionsmittel bzw. Antiseptikum verwendet wird. ¹⁷https://de.wikipedia.org/wiki/Povidon-Iod

PVP-Iod weist im Vergleich zu modernen Wundantiseptika (z. B. Polyhexanidlösung oder Octenidin) keine bekannten Wirkungslücken auf. Die rasch einsetzende mikrobiozide Wirkung – ohne organische Belastung in vitro innerhalb von 30 Sekunden – und die gute Gewebeverträglichkeit machen PVP-Iod zum „Wirkstoff der Wahl für die kurzzeitige Anwendung bei Infektionen oder verschmutzten traumatischen Akutwunden“, wobei für Polyhexanid und Octenidin eine „prinzipielle Gleichwertigkeit“ [bezüglich der Anwendung an akuten infizierten bzw. kolonisierten Wunden] festgestellt wurde.¹⁸https://de.wikipedia.org/wiki/Povidon-Iod

Anwendungshinweise

PVP-Iod ist im Vergleich zu zeitgemäßgen Wundantiseptika mit verschiedenen Nachteilen behaftet, die die Einsatzmöglichkeiten begrenzen:

• Es treten selten allergische Reaktionen und systemische Nebenwirkungen (z.B. Schilddrüsenüberfunktion) auf  ⇒ Cave bei Schilddrüsenüberfunktion; Schwangerschaft, Stillzeit und bei Säuglingen bis zum 6. Lebensmonat
• Jod wird bei Kontakt mit Blut, Eiter und Wundexsudat inaktiviert ⇒ Eiweißfehler
• Bei gleichzeitiger Anwendung mit Octenidin: violette Hautverfärbungen
• Eine adäquate Wundbeurteilung und Beurteilung des Wundrandes bzw. der Umgebungshaut ist durch die bräunliche / dunkle Hautverfärbung beeinträchtigt
• Resistenzen bei häufigen Problemkeimen wie Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis species und Pseudomonas aeruginosa sind beschrieben. ¹⁹Jörg Carls, Ludger Kirsch: Wundantiseptika – Kaliseife gegen Iodophor: Ein Vergleich. In: D. Clemens, G. Rompe (Hrsg.): Orthopädische Praxis. Band 39, Nr. 12. ML Verlag, Uelzen Dezember 2003, S. 762–766.
• Zudem beeinträchtigt Jod die Wundheilung durch Zytotoxizität der nachwachsenden Zellen.²⁰ W. Lineaweaver, D. Howard, D. Soucy, S. McMorris, C. Freemann, C. Crain, J. Robertson, T. Rumley: Topical antimicrobial toxicity. In: American Medical Association; Central Surgical Association; Western Surgical Association; International Cardiovascular Society, American Medical Association (Hrsg.): Archives of Surgery. Band 120. Chicago 1985, S. 267–270.

Octenidindihydrochlorid (Octenidin)

Octenidindihydrochlorid (Octenidin) ist ein unspezifischer antimikrobieller, kationischer Wirkstoff aus der chemischen Gruppe der Bipyridine mit einer breiten Wirkung gegen Bakterien, Pilze und behüllte Viren. Octenidinhaltige Produkte werden topisch zur Desinfektion von Haut und Schleimhäuten zur Wunddesinfektion sowie zur MRSA-Dekontamination eingesetzt. ²¹https://de.wikipedia.org/wiki/Octenidindihydrochlorid

Anwendungshinweise

• Die kontinuierliche Anwendungsdauer sollte nicht länger als 14 Tage erfolgen
• Es ist darauf zu achten, dass das Präparat nicht unter Druck appliziert wird und wieder frei abfließen kann ⇒ Gefahr von massiven Ödemen und Gewebeschädigungen / Nekrosenbildungen
• Bei gleichzeitiger Anwendung mit PVP-Iod: violette Hautverfärbungen
• Keine Anwendung auf Knorpelgewebe und Innenohr / Trommelfell

Quellen:

- [1] https://de.wikipedia.org/wiki/Antimikrobielle_Substanzen
- [2], [3], [4], [5], [7] Herstellerangaben der FA BSN medical
- [6] Zeitschrift Wund Management 2016; 10 (3), S. 136, siehe auch Originaltext auf Englisch
- [8] https://de.wikipedia.org/wiki/Polyhexanid
- [9] https://www.medmedia.at/das-medizinprodukt/kennzeichnung-von-medizinprodukten/
- [10] Angaben der Hersteller; Lohmann&Rauscher, ROGG, TrigoCare®, Draco
- [11] vgl: S.Danzer: Palliative Wundversorgung, 1. Auflage 2016, S. 68-69
- [12] vgl: S.Danzer: Palliative Wundversorgung, 1. Auflage 2016, S. 69-70
- [13] Angaben der Hersteller; MediHoney™, Principelle; Advancis medical
- [14] vgl. S.Danzer, Wundbeurteilung und Wundbehandlung, 2. erweiterte und überarbeitete Auflage, S.260
- [15] Angaben der Hersteller; curea medical, Lohmann & Rauscher, ConvaTec
- [16] https://de.wikipedia.org/wiki/Antiseptikum
- [17], [18] https://de.wikipedia.org/wiki/Povidon-Iod
- [19] Jörg Carls, Ludger Kirsch: Wundantiseptika - Kaliseife gegen Iodophor: Ein Vergleich. In: D. Clemens, G. Rompe (Hrsg.): Orthopädische Praxis. Band 39, Nr. 12. ML Verlag, Uelzen Dezember 2003, S. 762–766.
- [20] M. Bischoff, A. Beck: Die infizierte Wunde - Therapieempfehlungen zum Einsatz von Antiseptika. In: Paul Hartmann AG (Hrsg.): HARTMANN WundForum. Nr. 2. Wahl-Druck, Aalen 2001, S. 10–15.
- [21]  W. Lineaweaver, D. Howard, D. Soucy, S. McMorris, C. Freemann, C. Crain, J. Robertson, T. Rumley: Topical antimicrobial toxicity. In: American Medical Association; Central Surgical Association; Western Surgical Association; International Cardiovascular Society, American Medical Association (Hrsg.): Archives of Surgery. Band 120. Chicago 1985, S. 267–270.
- [22] https://de.wikipedia.org/wiki/Octenidindihydrochlorid